Ölümlü Dünya
Ölümlü Dünya Ölümlü olmak ve yaşam sonu deneyimlerine dair, bir kitaptan aktarımlar ve düşünce silsilesi…
Geçen sene okuduğum, ABD’li cerrah Atul Gawande’nin Ölümlü Olmak isimli kitabından sonra, hasta profilinin çoğunun ileri yaştakilerden oluştuğu bir branşın mensubu hekim olarak yaşam, ölüm, yaşam kalitesi, ölüm kalitesi ve ölümsüzlük çabasına dair sık sık düşünmeye başladım.
Yaşlanmak nasıl bir süreç?
Yaşlanma fizyolojik kapasitede ilerleyen bir azalma ve çevresel stres etkenleriyle mücadele etme kabiliyetinde kayıpla ortaya çıkan, kaçınılmaz ve mekanizması üzerinde tek bir teorinin olamayacağı kadar karmaşık bir süreçtir. Hücresel ve genetik birçok değişim ve bunların giderek organ yetersizliğine dönüşümü, yavaş ancak süreklilik gösteren bir olgudur. Örneğin; pigment hücrelerinin kaybıyla saçlarımız kırlaşır, cilt hücrelerinde lipofusin pigmenti birikir ve derimizde lekelenmeler ortaya çıkar, lens hücreleri elastikiyetini kaybeder ve gözlerimiz bozulur, hormonal değişikliklerle kadınlarda menopoz gelişir ve kemik yapısının kırılganlığı artar. Serbest oksijen radikallerinin yarattığı hücresel hasarlar ve DNA mutasyonlarının da katkısıyla çevresel faktörlerle mücadele kabiliyetimiz giderek azalır.
Ölümlü Dünya Yaşlanma ve ölüm fikrine ne kadar hazırız?
İnsanlık tarihi boyunca ölüm, nasıl geleceğini, gelişeceğini, ne kadar süreceğini, ne kadar acı çekileceğini bilmediğimiz, kaygı yaratan, ağır bir konu oldu. İnsan hayatın sonlu olduğunu kabul eder; ama sıranın kendisine de geleceği elbette kabul edilmesi zor bir fikirdir. Ölümsüzlük de bir o kadar çekici… Belki de varoluşumuzun bir parçası olan mutsuzluk hissimizin altında yatan da Epiküros’un iddia ettiği gibi, hayatımıza hükmeden kaçınılmaz ölümden korkmamızdır. Tüm bu mutsuzluk hissine takılı kalıp hayatımızın sonluluğu ile yüzleşmediğimizden, yaşlılığımızda veya bizi sona götürmeye başlayan, küratif tedavisi olmayan hastalıklarımızda önceliklerimizi yeniden belirlemeye, sevdiklerimizle daha köklü ve etkili bir ilişki kurmaya ve yaşam kalitemizi arttırmaya yanaşmadığımızdan mı tıbbın sadece yaşam süresini uzatmasına odaklanıyoruz?
Tarihin çok büyük bir kısmında ölüm, tanı koyulamayan hastalıklar, salgın hastalıklar, savaşlar, kıtlık gibi sebeplerle yaşamın her anında karşılaşılabilecek, yaşlanmayla doğrudan bağlantılı olmayan bir olguydu. Gawande kitabında Montaigne’den şöyle aktarıyor: “Yaşlılıktan ölmek, nadir, tekil ve sıra dışıdır ve başkalarına göre çok daha az doğaldır. Bu, ölmenin en nihai ve aşırı halidir.” (1) Sanayileşme ve ard arda gelen teknolojik devrimlerle günümüzde bilim, yaşlanma, güçten düşme ve ölüme olağanüstü bir sorunmuş gibi yaklaştıkça, yaşamın son dönemlerindeki yaşam kalitesi de giderek düşüyor. Son evre kronik hastalıklar ve yaşlanma ile birlikte gelişen ölüme yaklaşma olgusuna korku, kaygı ve reddedişle tepki veriyor, yaşamın bu son evresini, sevdiklerimizle zenginliklerle dolu olarak yaşamayı reddetmeye başlıyoruz. Belki de Irvin Yalom’un “Güneşe Bakmak, Ölümle Yüzleşmek” isimli kitabında, Philip Roth’un “Shop Talk” kitabından aktardığı Milan Kundera alıntısındaki gibidir bu kaygı ve reddedişin nedeni: “Çoğu insanı ölüm konusunda dehşete düşüren şey, geleceğin kaybı değil, geçmişin kaybıdır. Aslında unutma davranışı hayatın içinde her zaman var olan bir ölüm biçimidir.” (2) Öyleyse yaşamımızın son anlarında tıptan beklentimiz, kıymetli geçmişimizi anlamlandıran kişilerle derin bir iletişimi sağlamak için kısıtlılıkların yarattığı zorlukları kolaylaştırmak mı olmalı?
Ölümsüzlük çabası, bazı farkındalıkları örseler mi?
C.elegans isimli yuvarlak milimetrik solucan, yani nematod üzerinde çalışan Brenner, Sulston ve Horvitz’in apoptozis denilen programlanmış hücre ölümü sürecinde görev alan genetik paternleri saptaması ve bu çalışmalarla Nobel Tıp Ödülü’nü almasıyla ilerleyen araştırmalar neticesinde bu nematodlar, meyve sinekleri ve farelerde yaşam süresini uzatan gen mutasyonları saptandı. Bu çalışmaların da ilham verdiği İnsan Genom Projesi (HUGO) ile yaklaşık 30 yıldır süren insan genomunun tanımlanma süreci, insanda rastlanan üç binden fazla genetik hastalığın tedavisi için de bir umut oldu. Ancak yaşlılık ve tedavisi mümkün olmayan kanser gibi hastalıkların son evresinde tıbbın kemoterapi, immunoterapi, cerrahi gibi seçeneklerine karşılık yaşam kalitesini arttırmaya yönelik geriatrik , palyatifve hospis bakım seçeneklerine yaklaşımı yetersizliğini sürdürmekte. Palyatif bakım genellikle hastane ve bakımevi temelli destek yaklaşımlarını içerirken, hospis bakım kişinin yaşamının son evresinde evinde, ailesi ve sevdikleri ile daha ağrısız ve rahat olmasını sağlamaya yöneliktir. Her iki tür bakım da kişinin ölümü sonrası aile ve yakınlarına psikolojik desteği içermelidir.
A. Gawande’nin kitabında da bahsettiği 2010 tarihli bir çalışmanın(3) verileri, standart onkolojik tedaviye ek olarak erken palyatif tedavi alan ve sadece standart tedavi alan iki grup metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastalarında ilk gruptakilerin daha kaliteli bir yaşam standardına ulaştığını, daha az depresif belirtiler gösterdiğini ve bu grupta ortalama sağkalımın ikinci gruba göre daha uzun olduğunu gösterdi. Bu verilerin elbette birçok farklı metodlu ve büyük örneklemli çalışmalarla desteklenmesi gerekir; ancak daha iyi yaşlanmış bir toplum için palyatif desteğin öneminin büyük olduğu aşikardır.
Daha iyi yaşlanma nasıl mümkün olabilir?
ABD’de son altmış yılda emeklilik sitelerinden bakımevlerine, son aşamada ise evde son evre bakım hizmetlerine giden meşakkatli süreçlerle, kişilerin hayatlarının son evresini daha kaliteli yaşayabilmeleri büyük oranda sağlanmış görünüyor. Ülkemizde ise bu halihazırda halledilmemiş büyük bir sorun.
Sosyal güvenlik kurumlarının katkısı, devlete getirilen mali yük, yetişmiş personel yetersizliği gibi konuların aşılması çok zor olmasa da, bu konuda devlet olarak hala “evde bakım hizmeti”nden öteye gidemiyoruz.
Demans, ALS, miyopatiler, demiyelinizan hastalıklar gibi durumların sınıfsal olması da, spastisite ve mobilizasyon, yatak bakımı, beslenme gibi sorunları daha da çekilmez hale getiriyor.
Öyleyse yaşamlarının son evresine giren hastalara sağlık profesyonellerinin yaklaşımı ne olmalıdır?
“Tıbbın işlevi ne olmalı?” sorusunun elbette birçok yanıtı olabilir. Temel olarak hastalıklar ve ölümle mücadele etmek olabilir. Ancak temel ilke “primum non nocere”nin önemi büyük. Kemoterapi, girişimsel müdahaleler, yaşam destek cihazları ile destek vermenin nerede faydadan çok zarar getireceğine, yaşamının son döneminde olan kişilere neyi verip neyi vermeyeceğimize dair her hastaya ve yakınlarına özel birlikte alınacak bir karar süreci algoritması geliştirilmeli, kişilerin bu yorucu savaşta durmak istediklerinde süreci nasıl katlanabilir kılacağımıza dair yöntemlerimizi ulusal politikalara dahil etmeliyiz.
Atul Gawande, Ölümlü Olmak isimli kitabında gelişen teknoloji ile birlikte artan tıbbi imkanların daha uzun bir ömre odaklandığı günümüzde, sağlık profesyonellerinin ve sağlık politikalarının güçten düşme ve kaçınılmaz son durumlarına ne kadar hazırlıksız olduğunu, kronik ve ölümcül hastalıklarda palyatif bakım desteğinin yetersizliğini gözlem ve deneyimlerinden yola çıkarak gözler önüne seriyor ve şu sözcüklerle zihnimizi sorguluyor: “Sınırları zorlamak mı, onlardan en iyi şekilde faydalanmak mı?”
Not: Bu Yazı inkweel.com Sitesinde Yayınlanmaktadır.
